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Nouveau point de vue sur la douleur

Auteur: CCA Staff Team Date: Nov 28, 2018 Blogue, L'expertise chiropratique
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L’influence des connaissances chiropratiques sur la gestion des douleurs non cancéreuses

 

On parle de plus en plus de la douleur, que certains médecins et plus encore les patients et la population considèrent parmi les symptômes les moins bien compris. Dans le domaine de la gestion des douleurs complexes, il existe cependant des programmes qui utilisent ce symptôme pour mieux s’attaquer à ses causes profondes (et multiples).

Depuis 2014, le Dr Demetry Assimakopoulos occupe les fonctions de coordonnateur clinique du Comprehensive Integrated Pain Program de l’institut de réadaptation de l’University Health Network (UHN), à Toronto, un important programme intégré de gestion de la douleur autrefois au Toronto Western Hospital. Ce programme spécialisé traite des cas très complexes de douleur en faisant appel à divers professionnels de la santé pour identifier le plan d’intervention le mieux adapté à chaque patient. La clinique évolue sous la supervision d’un physiatre.

Récemment, le Dr Assimakopoulos, chiropraticien, acuponcteur et physiologiste de l’exercice agréé, a vu son rôle se transformer. Depuis le début, son rôle était avant tout diagnostique, l’ensemble de l’équipe intégrée de professionnels de la santé prodiguant les soins. Maintenant, son expertise chiropratique est souvent mise à profit : « En plus d’être coordonnateur clinique, je suis souvent appelé à donner mon opinion sur l’influence du système musculosquelettique dans les douleurs chroniques d’un patient. S’il y a un facteur musculosquelettique, on frappe à ma porte. » La clinique porte un regard neuf sur la douleur, ce qui ouvre la voie à des plans d’intervention qui incluent la thérapie manuelle.

En juillet 2014, le Dr Assimakopoulos est devenu le premier chiropraticien à se joindre à l’University Health Network dans des fonctions de direction clinique. « Il devait connaître le diagnostic différentiel tel que le pratiquent les médecins lors d’un examen physique », d’expliquer la Dre Angela Mailis, alors directrice de la clinique. Sa formation chiropratique lui a permis d’apporter une contribution « absolument unique ». « Il a apporté des compétences en thérapie manuelle que nous n’avions pas ; de son côté il a acquis, à notre contact, d’autres aptitudes. C’était une combinaison parfaite », ajoute-t-elle avec fierté.

La clinique elle-même a évolué depuis que le Dr Assimakopoulos s’y est joint. En 2015, la Dre Mailis a cédé la place au Dr John Flannery, qui dirigeait jusqu’alors le programme de réadaptation musculosquelettique au Toronto Rehabilitation Institute. Son arrivée à la tête du programme intégré de gestion de la douleur du UHN a marqué la fusion des deux programmes. Le programme sur la douleur a déménagé au Toronto Rehabilitation Institute et relève actuellement du service de Musculoskeletal Rehabilitation Medicine (médecine de réadaptation musculosquelettique). Cette fusion a aussi donné lieu à la mise sur pied de programmes multidisciplinaires de traitement des douleurs chroniques. Le Dr Assimakopoulos espère qu’il y aura sous peu une équipe de traitement des douleurs chroniques parfaitement fonctionnelle, dont il fera partie.

La formation et le volet clinique musculosquelettiques prennent de l’ampleur à la clinique. Le Dr Flannery reconnaît l’importance du point de vue chiropratique au sein de l’équipe, en particulier grâce aux initiatives du Dr Assimakopoulos pour renseigner ses collègues et les nouveaux résidents sur « l’évaluation et les traitements en chiropratique ». Selon le Dr Flannery, « c’est un véritable ambassadeur pour la profession ».

Le Dr Assimakopoulos a aussi participé à la mise au point de plusieurs programmes. L’un d’eux, Chronic Pain 1:1, un programme de réadaptation, a été lancé en janvier. D’autres, en cours de développement, porteront sur la pleine conscience, l’autogestion de la douleur et l’hydrothérapie en groupe.

 

Plan de traitement chiropratique

Après son intégration au programme, le Dr Assimakopoulos a élaboré un plan de traitement informel pour les patients dirigés vers la clinique du Canadian Memorial Chiropractic College (CMCC), où les chiropraticiens et les internes ont eux aussi commencé à recueillir des données sur ces patients aux prises avec la douleur. Il a réalisé la nécessité d’un tel plan après des heures passées à faire des anamnèses, des examens physiques et des rapports de cas complexes de douleurs chroniques. « Avec le temps, j’ai constaté que chez de nombreux patients, la douleur chronique relevait de problèmes musculosquelettiques non diagnostiqués ou non traités. J’ai donc créé un lien de collaboration avec les cliniques du CMCC afin que les patients puissent recevoir un traitement poussé, fondé sur des données probantes. J’ai également traité en pratique privée de nombreux patients atteints de douleurs chroniques. » Pour la Dre Mailis, cette collaboration a ouvert des avenues insoupçonnées à la clinique du UHN et lui permet d’aider davantage de patients : « Nous avions énormément de patients du centre-ville qui ne pouvaient s’offrir le traitement. Ce lien avec les internes du collège chiropratique nous a permis d’un coup de répondre aux besoins de nos patients. » Le Dr Flannery envisage également d’intégrer la thérapie manuelle dans le développement futur du programme. En référence aux programmes prodigués par d’autres groupes chiropratiques, notamment celui du CMCC, il affirme : « Ultimement, c’est ce que nous cherchons à mettre sur pied. »

Grâce au soutien de professionnels de la chiropratique, il déclare que l’équipe a réussi à réduire les douleurs des patients, de même que leur consommation de médicaments, en particulier d’opioïdes. « L’un de mes patients prenait des doses massives d’opioïdes et d’anticonvulsivants en raison de complications liées à de multiples interventions de fusion de la colonne cervicale pour cause de myélopathie cervicale. L’acuponcture, la manipulation vertébrale, la thérapie des tissus mous, le counseling et la réadaptation ont aidé le patient à presque cesser les opioïdes et lui ont permis de partir en vacances avec sa femme ! »

L’objectif premier du programme de réadaptation musculosquelettique fusionné du Toronto Rehabilitation Institute est « de prendre en charge les cas les plus complexes de douleurs chroniques ». Le Dr Assimakopoulos explique : « Il ne s’agit pas de patients qui présentent des douleurs lombaires mécaniques et qui n’ont pas répondu au traitement après six mois et un jour. Il s’agit de patients qui ont essayé, sans résultat, divers traitements, notamment conservateurs, pharmaceutiques, interventionnels et chirurgicaux, et qui cherchent encore une solution malgré ces échecs. » Il ajoute qu’en raison de la complexité de ces cas, l’évaluation d’un nouveau patient prend deux heures.

L’évaluation

Cette évaluation préliminaire de deux heures sous-tend un protocole poussé. « Le patient est amené dans une salle d’examen, où le clinicien observe sa démarche et la présence d’autres comportements de nature biologique et non biologique liés à la douleur », précise le Dr Assimakopoulos. Au terme de ces observations physiques (l’examen physique ayant lieu plus tard), on effectue une anamnèse détaillée qui permet à l’équipe de « suivre l’évolution de la douleur et de connaître les examens et traitements subis par le patient, afin de nous permettre de comprendre l’étiologie et la progression de la douleur. »

Le patient est ensuite soumis à un examen physique. Le Dr Assimakopoulos précise qu’ils analysent « le comportement, la posture et la mobilité, les signes non biologiques (tests de Waddell, signe de Hoover) et l’amplitude de mouvement, en plus d’effectuer des examens neurologiques, orthopédiques et de palpation ». Ce n’est pas tout : « Nous examinons la zone douloureuse, mais également les régions proximales et distales afin de déterminer si elles contribuent au contexte clinique. »

Le Dr Assimakopoulos est enthousiaste face à ce processus qui comprend des examens sensoriels : test par piqure, effleurement, température, vibration et stimulation profonde. Cet examen en profondeur permet de bien cerner la douleur du patient. « Nous sommes à même de déceler des signes cliniques subtils, qui peuvent grandement contribuer à orienter le traitement. »

Il cite le cas d’une patiente pour illustrer les constats que l’on peut tirer de l’examen sensoriel. La patiente souffrait de douleur bilatérale au pied depuis plus d’un an. La douleur avait commencé durant des vacances. Elle avait consulté des médecins du sport et un chiropraticien, mais son état ne s’améliorait pas de façon notable. Après une anamnèse en profondeur et un examen sensoriel, le Dr Assimakopoulos et son équipe ont avancé une hypothèse : « Son anamnèse m’a amené à soupçonner une neuropathie des petites fibres. Notre examen a révélé une hypersensibilité périphérique dans les deux extrémités. » Ils ont prescrit à la patiente différents médicaments, avec l’intention de faire un suivi après des examens sensoriels qualitatifs. Les résultats ont été étonnants : ils n’ont même pas eu à lui faire les examens. Après avoir pris connaissance de son diagnostic, elle a décidé d’agir : elle a entrepris un programme de marche axé sur la désensibilisation à raison de trois fois par jour. Elle a constaté une nette amélioration sur le plan de l’intensité de la douleur et des fonctions. Voilà un exemple parfait des effets d’un diagnostic adéquat fondé sur une évaluation multidisciplinaire sur la prise en charge d’un patient de son problème. »

 

Soins multidisciplinaires

Au sein du programme de réadaptation musculosquelettique, les soins multidisciplinaires sont la règle. Il existe des obstacles chroniques au rétablissement qui peuvent s’inscrire en dehors de son champ de compétences. « Le programme sur la douleur m’a appris où commence mon intervention et où elle se termine. […] C’est une bénédiction d’avoir d’autres thérapeutes compétents à mes côtés. Leur expertise complète la mienne. » Après l’anamnèse, l’examen et les analyses, on discute des résultats en équipe : « Certains patients présentent une psychopathologie importante qui nécessite un traitement psychiatrique ou psychologique avant toute intervention biophysique. D’autres peuvent avoir besoin de chiropratique, de physiothérapie, d’injections ou de médicaments d’ordonnance, ajoute le Dr Assimakopoulos. L’objectif est d’améliorer l’état du patient. À cette fin, nous prenons les décisions dans le meilleur intérêt du patient. Nous proposons une stratégie de gestion et procédons en conséquence. »

Pour le Dr Assimakopoulos, le rôle futur de la chiropratique au sein de la clinique s’inscrit au-delà du système actuel de demande de consultation auprès de solides chiropraticiens locaux. En tant que coordonnateur clinique, il est conscient de l’influence qu’a eue sa formation chiropratique sur lui. « Ma formation m’a appris à utiliser mes mains avec compétence. Au programme sur la douleur, nous entendons souvent des histoires de cliniciens qui omettent de toucher leur patient, pour s’appuyer uniquement sur l’imagerie diagnostique. Je peux citer de nombreux exemples où la palpation m’a permis d’identifier la source d’une douleur persistante. Dans ces cas, nous préconisons souvent la thérapie manuelle ou une injection, qui élimine ou soulage considérablement la douleur du patient. »

Sa formation chiropratique a également modifié sa façon de voir l’examen d’un patient :

« Ma formation chiropratique m’a aussi enseigné à examiner l’ensemble de la chaîne cinétique d’un patient aux prises avec des douleurs. Par exemple, dans le cas d’une douleur lombaire, en plus d’identifier les charges, postures et efforts qui augmentent et diminuent la douleur, j’évalue très souvent la région vertébrale thoracique et les hanches. Il arrive souvent que le traitement d’une région adjacente à la zone de douleur permette de diminuer la perception de la douleur et favorise le recours rapide à l’auto-traitement et à la mobilisation. »

Il y a encore beaucoup de place pour la chiropratique dans les programmes de gestion de la douleur. Le programme de réadaptation musculosquelettique du Toronto Rehabilitation Institute constitue une occasion de démontrer le rôle qu’elle peut jouer dans la compréhension de la douleur au sein du système de santé. Il faut placer les soins aux patients au premier plan. Le Dr Assimakopoulos espère que le programme ouvrira la voie à la chiropratique au sein d’équipes multidisciplinaires et, ultimement, contribuera à mieux répondre aux besoins des patients confrontés à la douleur.

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